便秘是以长期排便次数减少、排便困难或便质过硬为主要临床表现的慢性病。随着年龄的增长，便秘的发生率会逐渐增高。据报道，老年期便秘的发生率男性约9％～26％、女性约21％～34％；排便间隔时间、排便时间较老年前期约延长29．7％和39．8％，伴随症状也随着年龄的增长而逐渐加重。根据老年人血虚气弱的生理特点、以虚秘为主的病理特征，治疗应强调如下治则。
1健脾助运，以调畅气机为重
脾胃为后天之本，主运化水谷、水湿，为三焦之气升降的枢纽。老年人脏气已衰，脾胃虚弱，运化无力，加之饮食不节，则糟粕滞于肠道，不能顺畅排出，而致便秘。有些老年人因长期孤独而情志不舒、抑郁。肝郁疏土乏力，则脾土衰、气壅中脘，腹胀满而大便不行。因此，老年便秘应注重健脾助运、调畅气机。《杂病源流犀烛·卷九》。认为，由气秘者，气不升降，谷气不行，善嘻，宜苏子降气汤加枳壳；由三焦不和，气不升降，胸膈痞满者，宜搜风润肠丸；由气壅滞而兼有热者，宜四磨汤、六磨汤。王氏根据“健脾先运脾，运脾必调气”的治疗原则，自创运脾汤，以枳壳为芳香醒脾之关键，用量10～60 9,／a而获效。气行则脾运，不仅胃肠传化功能改善，而且木郁得疏，自我调控能力随之增强，有利于建立良好的排便习惯。
2润降兼施，以滋阴补血为本
老人常有血虚津少，或见慢性病或大病后，津液暗耗，大便燥结而致便秘。《一见能医·卷七》称：“大便秘乃血液燥结”；更有“老年气虚，津液枯涸而结者”。因此，治宜滋阴养血，生津润燥。李东垣有“津液甚则大便如常，津液不足故大便燥结”之说，并制通幽汤。《顾松园医镜·卷十五》。记载，“余尝法东垣之论，而不用其通幽、润肠等，惟用大剂六味，加生津二冬、润燥人乳、白蜜之品，煎服自效。如热秘而又兼气虚者于前方再加参、芪三五钱立应。此因气虚不能推送，阴虚不能濡润故也，亲试甚验。”
朱丹溪不仅提出了老人津少便秘的治疗原则，且明确指出妄用峻剂攻逐之害：老人、虚人、风人津液少而秘者，宜以药滑之，用麻仁、脂麻、阿胶等是也。若妄以峻剂逐之，则津液走、气血耗，虽暂通而即复秘，或更生他病矣。虚秘宜滋养阴血、润燥散结，用当归、生熟地黄、桃仁、麻子仁、黄芩或润燥汤治疗。《丹溪治法心要·卷五》。主张用郁李仁、桃仁、羌活、大黄、当归、麻子仁为末，或少加木香、槟榔以治便秘。《杂病源流犀烛·卷九》”。列举前贤所论秘结症治，王海藏强调用药需辨气分、血分。“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之。”昼则便难，行阳气也，宜杏仁；夜则便难，行阴血也，宜桃仁。老人、虚人大便燥秘，脉浮在气，宜杏仁、陈皮；脉沉在血，宜桃仁、陈皮。所以俱用陈皮者，以手阳明大肠与太阴肺为表里也。东垣日：血燥，以桃仁、酒大黄通之；气燥，以杏仁、枳实通之；风燥，以麻仁、大黄利之；气涩不通，以郁李仁、皂角仁润之；气壅便秘，以人参、归身、麻仁、大黄开之。
3阳虚火衰，以温补命门为治老年人命门肾阳火渐衰。阳虚火衰者，中焦脾土得不到肾阳之火的温化，则无力运化敷布水谷、推动糟粕下行而致便秘。因此，温补命门之火，使生机旺盛、肠道得以传化，成为老年便秘的又一重要治疗原则。《顾松园医镜·卷十五》”记载，对畏寒厥冷、喜饮热饮、小便清白、脉沉小迟的老年便秘者，可治以八味地黄丸加肉苁蓉一二两。但强调“此方果属冷，气横于大肠，凝阴固结不通者，可用之。愚谓当先用肉苁蓉三两，性温入肾为君，酒煎，润燥，调服沉香末三钱，益命门真火为臣，亦可散其凝阴之气。如不应，然后投以八味。所谓病宜用热，必当先以温药探之也。”《张氏医通·卷七》。强调，便秘的常用药肉苁蓉，适用于命门火衰、开阖失职者，须丸服，作汤服可能致吐。老人脏寒而气道滞的便秘，也可参考应用《苍生司命》剖所载的半硫丸、元戎四物汤。
综上所述，老年便秘应结合其生理病理特点，进行细致辨证为其根本。正如《杂病源流犀烛·卷九》所总结的：“老人便秘，亦各有故，不可概施方剂。如由肠胃积热，致二便燥涩，宜疏风顺气元；如专由风秘，宜小皂角丸；如由虚而兼风秘，宜二仁丸；如由虚而兼气秘，宜橘杏丸；如由虚而兼血秘，宜苏麻粥、三仁粥，皆当分别。总之老年气血虚津液往往不足，切不可轻用硝、黄……总治宜八珍汤倍当归加肉苁蓉、苏子、杏仁、陈皮。倘或阴寒，脉却实，又微觉躁，宜于温暖药中略加苦寒，以去热躁，躁止勿加。如阴躁，刻欲就冷，两尺虚，或沉细而迟，不得用寒药，宜理中汤极冷服。如或不效，则用外导之法，宜蜜煎，加盐、皂角各五分，冷秘宜酱瓜姜，热秘宜猪胆汁。”
